美国药品短缺的现象，为何全球独特

撰文：DavidDayen

来源：TheAmericanProspect

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上周，美国卫生系统药剂师协会（AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists，简称ASHP）宣布，自2001年的调查以来，美国的药品短缺数量达到历史最高水平。截至3月底，有323种药物短缺，扰乱了对病人的治疗，在许多情况下可能造成长期伤害或死亡。

这一消息伴随着惯常的无知的炫耀。乔治梅森大学的自由主义经济学家亚历克斯·塔巴罗克（AlexTabarrok）沉思道：“医疗保健是美国监管最严格的社会主义行业，在社会主义制度下，短缺是普遍存在的，所以这种模式很合适”。他在采访中谈到了一个体系，在这个体系中，每一家制药商（除了加州的一家初生企业）都是私营的、以营利为目的的，几乎每一家供应商也是如此）除非你相信“非营利”医院不会采用这种身份来避税的便利虚构）。

塔巴罗克把话题转到一个有关美国缉毒局和阿得拉的详细故事上。的确，由于严格的生产限制，受管制物质清单上的一些药物，包括注意力缺陷多动障碍（ADHD）药物和阿片类药物，出现了短缺。这与我们的药物短缺问题有很大关系，这是不正确的。美国药物管理协会明确指出，管制药物的短缺只占所有活跃药物短缺的12%，三分之二接受美国药物管理协会调查的药剂师表示，多动症的短缺影响很小或没有影响。

绝大多数药品短缺实际上是仿制药；其中大约一半是无菌注射药物。换句话说，我们说的是医院使用的老式常规药物，而不是你在当地药房买到的药物。它们便宜而且相对容易生产。公司只是觉得不值得这么做。

我们知道原因，尽管你几乎不会在关于这个话题的新闻中看到它。这与中间商有关，他们使生产非专利注射药物无利可图，通过人为减少供应放大了短缺的风险。换句话说，这个问题正好与自由主义的寓言相反。问题在于美国盗贼统治版的自由放任资本主义。

药品短缺的核心诱因，是静脉注射生理盐水的短缺。全国一半的静脉注射供应是由一家在波多黎各拥有两家工厂的公司生产的，当时，每个人都将短缺归咎于2017年飓风玛丽亚摧毁了该岛的电力。但是在飓风发生的四年前，短缺清单上就有静脉注射袋；如果你今天去看美国空气安全协会的清单，你仍然会在上面找到氯化钠静脉注射袋，还有许多其他简单的注射剂，比如葡萄糖，它是糖和水的混合物。使用了几十年的化疗药物和抗生素也经常供不应求。

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医院通过被称为团购组织(GPO)的中间商购买药品。这个想法听起来很直观:如果医院联合起来购买用品，他们可以获得批量折扣，并节省可用于患者护理的资金。但没有关于成本节约的真实数据，而且有很多证据表明市场已经演变成垄断动态。

今天的药品短缺是脆弱的市场结构造成的。几乎一半的仿制药只有一个制造商。

三大GPO(Vizient、Premier和HealthTrust)控制着约2500亿美元的医疗采购，约占整个市场的90%。2021年，Vizient收购了Intalere，这一市场进一步巩固。许多剩余的竞争对手gpo使用三巨头之一作为采购合作伙伴。

三大GPO使用锁定的单一来源合同，要求医院年复一年地从供应商那里购买几乎相同数量的药品。医院没有替代供应商;他们只能寄希望于GPO选择的供应商能够通过审核。GPO使这种情况持续下去，因为他们从供应商那里榨取了越来越多的产品成本，作为列入保证销售清单的费用。这些费用应该是有上限的，但“营销”和其他不受上限限制的费用往往是层层叠加在上面的。医院也赚了一大笔钱，管理人员得到了所谓的“分红”。20世纪80年代通过的反回扣法保护了该计划。

尽管GPO声称他们的垄断制度压低了医院为药品和用品支付的费用，但研究表明，竞争市场将进一步降低成本。这对恢复力的影响——对药物可获得性的影响——是显而易见的。如果仿制药制造商不能从三巨头那里赢得其低利润产品的唯一来源合同之一，他们就没有办法进入医院。这导致了制造业的疯狂整合，因为批量合同是保持业务的唯一途径。几乎一半的仿制药只有一个制造商。集中的市场是脆弱的，很容易在最轻微的干扰下崩溃。当你在处理无菌注射药物时，一根头发的存在就会导致这种破坏。

换句话说，今天的药品短缺是脆弱的市场结构造成的。如果你仔细阅读当代故事，你就能明白这一点。在这些报道中经常被引用的犹他大学卫生官员艾琳·福克斯（ErinFox）称这是一场“逐底竞赛”，在质量上走了捷径。是的，这是因为GPO否定了一个正常运转的市场。不良行为者将被放大，因为任何质量问题都会立即造成短缺。制造商可以用来投资设备升级和提高产能的资金，却被GPO撇去了。

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《60分钟》节目是唯一真实报道药品短缺的节目之一。一位前仿制药高管表示：“我们正在系统性地关闭我们在美国的所有生产工厂，因为我们没有向制造商支付足够的药费，而且由于中间商的缘故，支付的钱也不够。”

拜登政府意识到了这种情况，并已经采取了一些初步的试探性措施。上个月白宫发布的一份关于药品短缺的白皮书提到了中间商集中的影响以及供应多样化的必要性。报告指出:“仿制药的价格被压低到如此低的水平，以至于它们不足以激励冗余或弹性导向的生产、分销和采购。”

在报告要求之外，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）正在探索一项单独的医疗保险支付给医院，这些医院建立了六个月的关键药物缓冲库存，以便在供应短缺时提取。总统去年发布了一份备忘录，将《国防生产法案》用于基本药物。战略准备和反应管理局已投资5亿美元用于国内生产活性药物成分，以加强供应。

然而，这些都没有真正解决造成短缺的市场结构问题。在这方面，今年2月，联邦贸易委员会向公众征求对GPO的意见，以便更好地了解医院仿制药的供应链。他们特别关注的是，该行业免受反回扣法影响的安全港是否正在影响“GPO的市场集中度和承包行为”。公众有60天的时间发表评论，共发表了5500多条评论。

这并不是一个新现象。最近去世的前民主党参议员赫伯·科尔早在2000年代就在调查GPO。甚至还有一整套其他的中间商，被称为药品福利管理公司（PBMs），他们声称为保险计划提供同样的折扣购买福利，并使用类似的策略从中揩油，使处方药更加昂贵。

底线是，大多数医院药剂师表示，他们愿意多花一点钱来缓解药品短缺。但主导医院采购的付费模式使他们无法这样做。这是一个众所周知的问题，但由于有钱的中间商的影响，我们决定在几十年内不解决这个问题。人们的死亡是附带伤害。我们每天不解决这个问题都是一个政策选择。