多地突击夜查医院！严肃处理……

据@中国医疗保障消息

国家医保局计划本月开始

启动本年度医保基金飞行检查

采用“四不两直”方式

即不发通知、不打招呼

不听汇报、不用陪同接待

直奔基层、直插现场

彻底打破传统检查中可能存在的

“通风报信”“表面整改”等问题

一批医院在夜间被突击检查

在飞行检查开始前

多地医保监管部门掀起了一场

“夜查专项行动”

今年1月11日，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，标志在全国范围2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作正式启动。

这也是国家医保局继2024年首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作后，第二年开展这项工作。而定点医疗机构的自查自纠，也从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，扩大到肿瘤、麻醉、重症医学。自查自纠的主体也从定点医疗机构扩充至定点零售药店。

据统计，近1个月以来，已有河南省郑州市医保局管城分局、甘肃省陇南市徽县医保局、湖南省怀化市新晃县医保局等，对定点医疗机构突击夜查。另有多地医院正开展医保基金自查自纠工作。

3月27日，浙江省临海市医保局采取“四不两直”的检查方式，对市域内5家二级及以上定点医疗机构开展突击夜查专项行动。

图源@临海医保工会

4个检查组通过调取住院患者在院病历、查阅治疗及护理记录、随访同病房患者、问询医务人员等方式，重点检查是否存在挂床住院、诱导住院、冒名住院、低标入院等违法违规行为，共核查住院病人1100余人。

值得关注的是，为了激发机构主动整改意愿，国家医保局明确“自查从宽、被查从严”原则，对在2025年3月底前，主动退回违规资金的机构，依法从轻或免予行政处罚；而对隐瞒问题、拒不整改的机构则从严处理。

除此之外，国家医保局明确表示，此轮自查自纠将加强与纪检监察机关的信息共享与协同，对自查自纠不认真、敷衍了事或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将依法依规从重处理。

4月起，全国飞检正式启动

作为医保基金监管的“利剑”

飞行检查分为‌年度例行检查‌

和‌专项线索核查‌两类

据《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》显示，2024年1月至9月，全国各级医保部门累计追回医保基金160.6亿元，同比增长38.7%；全年飞行检查覆盖所有省份，检查定点医药机构超500家，数量超过此前五年总和，监管强度显著提升。

医保基金飞行检查下一步监管的重点在哪？

此前，国家医保局基金监管司副司长谢章澍曾表示，下一步，国家医保局将进一步扩大飞行检查的覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量，并明确“四个必查”原则：

基金出现赤字必查

拖欠医定点医药机构医保结算资金的必查

药品追溯码扫码工作进展缓慢的必查

当地检查力度不到位的必查

专家介绍，在近年来的飞检中，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形：

一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%。

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%。

三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%。

四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%。

此外，过往飞检中的部分突出现象还包括分解住院、挂床住院，处方、病历、费用明细、药品等出入库记录资料有问题等；少数定点医药机构存在虚假诊疗、虚假购药等问题。

去年，国家飞检首次开展了“回头看”行动，避免已经查过的机构认为几年内不会再查。

据悉，今年的医保基金监管将进一步趋严，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，国家医保局将予以从重处理、公开曝光。

值得注意的是，自1月1日起，定点医药机构相关工作人员“驾照式”计分全面落地，医保监管对象延伸至医务人员个人。专家提醒，当积分达到一定分值，会暂停或终止相关责任人员的医保支付资格和费用结算。

未来，全国医疗机构将被进一步监管，以保证医保基金的合理有效使用。

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责编：蔚来

来源：医学界、临海医保工会、中国医疗保障等

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